愛的精彩案例，由心而生 | 天天要聞艾力支架精品案例集四期

病例1：左主干分叉病變簡單病例

上海交通大學(xué)第一人民醫(yī)院趙俊麗

病史資料：

患者：張患者，男，63歲。

主訴：活動時胸痛1周。

現(xiàn)病史：1周前活動時胸痛，休息緩解。在胸痛發(fā)作期間服用阿司匹林、立普妥和依地莫尼效果甚微。

既往史：10年2型糖尿病病史，服用吉伐他汀和谷氨平，空腹血糖7 mmol/L，餐后血糖117 mmol/L。否認高血壓，否認高脂血癥。

個人史：吸煙40多年，每天10-20支煙。

家族史：目前患有冠心病、糖尿?。恍值芴悄虿∈?。

體征：體格檢查無明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、心肌損傷標志物、肝腎功能正常。

心電圖：竇性心律，心電圖正常。

心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)和大小無異常，EF 70。

胸片：心肺未見異常。

診斷：

冠狀動脈心臟疾病

不穩(wěn)定型心絞痛

2型糖尿病

冠狀動脈造影：

IVUS (IM-LM)

IVUS (LCX-LM)

IVUS (LAD-LM)

治療策略：

介入治療：單支架？雙括號？

手術(shù)繞道？

語法分數(shù)：22 分

介入治療需要考慮的問題：

EF，腎功能；

從技術(shù)上保障手術(shù)安全、圍手術(shù)期安全、術(shù)后隨訪安全；

應(yīng)用IVUS優(yōu)化治療，確保支架完全貼壁，完全擴張，完全覆蓋病灶，支架邊緣無夾層。

在 Palmerini 等人的研究中，LM 分叉病變的雙支架術(shù)增加了 ISR/TLR/MACCE/DEATH 不良事件。

我們的戰(zhàn)略：

越簡單越好，單支架絕不能用雙支架；若累及側(cè)支，可先行接吻球囊術(shù)，血流正常，夾層不明顯，無需進一步處理；血流達不到TIMI 3級或明顯側(cè)支夾層，考慮臨時T技術(shù)；術(shù)后維持心衛(wèi)寧。

介入治療技術(shù)要點：

LM 和 LAD 的直徑完全不同。支架的大小應(yīng)該如何考慮？

LAD 近端部分變形，支架不能在此處重疊；

以單支架策略為中心，用切割球囊對D1開口病變進行預(yù)處理，以防止斑塊移位。

手術(shù)情況：

切割球囊 *10mm 預(yù)膨脹 D1 開口

LM-LAD Tivoli *30mm 支架 10amt 釋放，quantum NC *8mm 12atm 中段和遠端擴張后支架。

藍寶石 NC *10mm//量子 NC *8mm 12atm/12atm D1/LAD 接吻氣球。

Tivoli *15mm 支架與 LM-LAD 支架重疊，10atm 釋放。

IVUS（LAD-LM 支架后）

最終結(jié)果

術(shù)后用藥：

Crexet 40mg 皮下注射 q12h;

心衛(wèi)寧 6ml/h，泵送維持；

其余藥物與術(shù)前相同。

概括：

左主干多分叉病變解剖復(fù)雜，應(yīng)在體位上尋找清楚顯示分叉部位的病變；

治療策略應(yīng)盡可能簡單，支架盡可能少；

加強抗栓治療，確保術(shù)中術(shù)后安全；

定期隨訪，確保長期安全。

教授簡介：

趙君麗，男

副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士后、碩士研究生導(dǎo)師

畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得國家發(fā)明專利，上海市市優(yōu)秀發(fā)明金獎。主持上海市自然科學(xué)基金和衛(wèi)生局科研項目，發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇，擔(dān)任兩個醫(yī)學(xué)期刊執(zhí)行編委。擅長成人及兒童先天性心臟病、瓣膜病、冠心病的介入治療，以及高血壓、心肌炎等多種心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

專家評論

劉寅教授：檢查齊全，診斷明確，操作規(guī)范。

對專家簡介的評論

劉寅

教授 主任醫(yī)師

天津胸科醫(yī)院心內(nèi)科專家，現(xiàn)任天津胸科醫(yī)院心內(nèi)科常務(wù)副主任，心導(dǎo)管科主任，CCU病房主任。天津醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，兼職教授，天津市政協(xié)委員。天津市等省市十余家醫(yī)院介入心臟病學(xué)學(xué)術(shù)顧問，衛(wèi)生部首批冠心病介入診療培訓(xùn)基地主任、國家考官，冠心病介入治療控制負責(zé)人天津市衛(wèi)計委胸痛工作組組長，天津市心臟協(xié)會副會長，天津市醫(yī)學(xué)會胸痛專業(yè)委員會副主任委員。第四屆天津市人民滿意“好醫(yī)生”稱號，全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進工作者，天津市人民滿意“十佳醫(yī)務(wù)工作者”稱號。

案例2：鈣化AMI緊急干預(yù)案例

梅河口市中心醫(yī)院張金良

病史：

患者：李某某，63歲，67kg。

參觀時間：2018-06-18。

主訴：上腹不適，惡心數(shù)小時。

風(fēng)險因素：無。

查體：血壓109/70mmHg，神志清楚，雙肺無聲音，心率90次/分，節(jié)律正常，雙下肢無水腫。

心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。

肌鈣蛋白：

初步診斷：

診斷依據(jù)：突然上腹不適、惡心。心電圖下導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。

診斷：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ級（Killip分級）。

冠狀動脈造影：

造影時間：2018-06-18

對比用藥：阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、比伐盧定抗凝。

LCX 口 30 狹窄，遠端 20 狹窄；中間分支近端50-80狹窄。

LAD 近、中、遠段狹窄 50-70，遠端輕度心肌橋顯像，遠、遠段狹窄 90-90，D1 近、中段狹窄 50-80，80- D2口狹窄80，近端狹窄60-70； RCA近端狹窄50處，中段閉塞100處，近段和中段嚴重鈣化。

手術(shù)情況：

營業(yè)時間：2018-06-18

術(shù)中用藥：比伐盧定、阿托品、間羥胺

外科手術(shù)

JR 6F 導(dǎo)管、Sion 藍導(dǎo)絲、Maverick ×15mm 球囊

Tivoli ×21mm 球囊支架

量子×12mm氣球

最后結(jié)果

術(shù)后心電圖：術(shù)后下壁導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至等電位線。

測試：

術(shù)后措施：

用藥及隨訪：

阿司匹林 100mg 口服，每天一次；

替格瑞洛 90mg 口服，每天兩次；

瑞舒伐他汀 10mg 每晚口服一次；

坎地沙坦 8mg 口服，每天一次；

每天口服一次琥珀酸美托洛爾；

術(shù)后恢復(fù)良好，無胸痛復(fù)發(fā)。

案例總結(jié)：

病例特征及應(yīng)對策略：急性心肌梗死、RCA病變嚴重鈣化。 Tivoli支架傳球性能好，支撐力也不遜色。

運營商經(jīng)驗：

推案原因：鈣化病灶，支架可能難以通過，Tivoli支架順利通過，支撐良好；

經(jīng)驗分析與總結(jié)：對于迂曲、鈣化病變，Tivoli支架表現(xiàn)良好。

外科醫(yī)生簡介

張金良，男

梅河口市中心醫(yī)院

1974年3月出生，畢業(yè)于遼寧醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)任梅河口市中心醫(yī)院心內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，延邊大學(xué)兼職副教授，吉林醫(yī)學(xué)院兼職講師，通化醫(yī)學(xué)院心血管分會常務(wù)委員協(xié)會會員，吉林省醫(yī)師協(xié)會會員。 2011年來到梅河口市中心醫(yī)院，帶領(lǐng)科室醫(yī)護人員積極進取，讓科室煥然一新；積極研發(fā)冠狀動脈介入治療新技術(shù)，成功挽救了近百名急性心肌梗死患者的生命。積極開展科研教學(xué)工作，參與項目，為吉林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)生講授臨床課程。積極參加公益活動，多次參加醫(yī)院組織的“下鄉(xiāng)”，為鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)村病人義診提供指導(dǎo)和講座。吉林省東南部首屆冠心病與冠心病介入學(xué)術(shù)研討會成功舉辦，提升了梅河口市心血管內(nèi)科的學(xué)術(shù)地位。研究方向：冠心病介入治療。

專家評論

趙先賢教授：該病例從病史、癥狀、心電圖特征、肌鈣蛋白檢測結(jié)果均診斷為下壁心肌梗死。血管造影顯示右冠狀動脈近端閉塞。血管打開后，造影圖像的近端直徑應(yīng)至少為至少，心肌梗死患者右冠狀動脈易發(fā)生痙攣。因此，應(yīng)使用硝酸甘油來準確確定血管的直徑。因此，在手術(shù)技術(shù)和支架的合理選擇方面存在不足。

專家簡介

趙先賢

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

心血管內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

兼任上海市醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長、中華醫(yī)學(xué)會心血管分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組副組長、中華醫(yī)師協(xié)會心血管分會會員、先天性心臟病工作委員會副主席。主席;中國醫(yī)師協(xié)會心內(nèi)科專業(yè)委員會委員；國家衛(wèi)計委腦卒中防治專家委員會房顫與腦卒中防治專業(yè)委員會副主任委員；軍隊心血管疾病介入治療質(zhì)量控制委員會副主席；上海市醫(yī)學(xué)會心血管結(jié)構(gòu)心臟病學(xué)組會員；歐洲心臟病學(xué)會 (FESC) 成員；美國心臟病學(xué)會 (FACC) 成員，2018年第二屆“仁醫(yī)、上海市優(yōu)秀專家獎”獲得者。

長期在臨床一線工作，擅長心血管內(nèi)科危重病人的搶救和心血管疾病的介入治療。先后負責(zé)國家“863”重大科技攻關(guān)項目子課題1項、國家自然科學(xué)基金項目2項、上海市科委研究項目3項、科研項目1項的軍隊。主編專著4部，副主編5部，發(fā)表論文105篇，SCI論文36篇。先后獲得國家科技進步二等獎2項、上海市科技進步一等獎1項、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)一等獎1項、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)二等獎1項、上海市科學(xué)技術(shù)二等獎1項。教育部科技進步一等獎。 1項，上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎（成果推廣）。